2021年山西省考面试热点：打造阳光医保经办新常态

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　　2021年山西省考面试热点：打造阳光医保经办新常态

　　【热点链接】

　　1. “ 十三五”以来，我国民生领域财政投入持续增长，同老百姓生活息息相关的社会保障、 教育、 就业、 医疗卫生等民生问题得到较好解决， 人民群众获得感、 幸福感、安全感更加充实、 更有保障、 更可持续。

　　2. 2020 年11 月19 日， 山西省医保局传来消息， 《山西省城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》 印发， 自2021 年1 月 1 日起，我省全面实施城乡居民普通门诊统筹制度， 参保居民因治疗常见病、 多发病在基层定点医疗机构发生的门诊医疗费用， 将由城乡居民基本医疗保险基金支付。

　　参保居民在参保缴费时，可在参保地医保部门公布的县域内定点基层医疗机构(社区卫生服务中心、 社区卫生服务站、 乡镇卫生院、 村卫生室、 校医院等)名单中， 自行选择 (或由医保经办机构指定)一家定点医疗机构作为门诊统筹定点服务医疗机构。 医疗资源相对薄弱的地区， 参保居民可选择一所乡镇卫生院和所辖的一所村卫生室作为门诊统筹定点医疗机构。 居民门诊统筹定点医疗机构原则上一年一定，参保居民在下一年度参保缴费时未办理变更登记的， 自动延续定点。居民门诊统筹所需基金按年度从城乡居民基本医保基金中列支。

　　参保居民在门诊统筹定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，甲类药品和诊疗项目由门诊统筹基金支付 60%， 乙类药品和诊疗项目由门诊统筹基金支付50%。 在一个结算年度内， 居民门诊统筹基金支付费用实行累计计算， 年度最高支付限额200 元， 单次支付限额50 元。 未使用的本年度支付限额度不结转至下年度。

　　居民门诊统筹定点医疗机构必须建立符合医疗保险管理要求的信息系统，确保参保居民门诊就医费用直接结算。 参保居民凭本人社会保障卡 (或医保电子凭证)等有效证件到居民门诊统筹定点医疗机构门诊就医， 只需结算个人应负担的费用，应由门诊统筹资金支付的部分， 由医保经办机构定期向定点医疗机构 (医疗集团)支付。

　　省医保局提醒， 自 2021 年 1 月 1 日起， 各市不再向参保居民个人账户分配基金， 但个人账户原有余额不作废， 可用于冲抵参保居民门诊或住院医疗费用个人负担部分。

　　居民门诊统筹待遇享受期与基本医保待遇享受期相同。 门诊统筹待遇不设起付标准， 参保居民发生的符合规定的普通门诊医疗费用， 甲类药品和基本医疗保险基金全额支付的诊疗项目由门诊统筹基金支付 60%， 乙类药品和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目支付50%。

　　3.2021 年1 月15 日，“ 健康山西”预约诊疗服务平台惠民服务新项目“ 三晋保”正式上线。 “ 三晋保”作为普惠型健康保障方案，旨在实施全人群低门槛参保，居民个人一年自付79 元， 即可获得高额度医疗保障，作为国家基本医疗保险的补充，为山西居民提供大病兜底保障服务。

　　三晋保囊括了医保目录内、 医保目录外自费部分报销， 80%的赔付比例， 300 万的赔付总金限额，全省范围内的基本医疗保险参保人员 (包含城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险)均可投保。 参保时间为2021 年1 月15 日到2021 年3 月14 日24 时。 保障时间为1 年。 与此同时， 健康山西、 万民药房、 恒伦口腔、 东方国旅等企业共同为投保居民提供各种实用服务和福利，如健康山西平台提供预约诊疗服务费打折、 国药万民300 元购药代金券、 恒伦免费口腔检查等， 让保障更为实惠。

　　【政策理论】

　　1. 背景：当前医保存在分散化和碎片化的政策， 各地医保待遇千差万别， 民众难以形成统一的医保待遇预期， 今年两会的提案议案也反映出了这些问题。 针对当前的情况， 《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出要实行医疗保障待遇清单制度。

　　医保待遇清单就是全国自上而下对基本医疗保险、大病保险和医疗救助在住院门诊起付标准、 支付比例和最高支付限额等， 提出了国家的统一标准。

　　2. 意义

　　(1)有利于增强城乡居民门诊保障共济能力，提高基金使用效率。以往我们的基金使用渠道单一， 而且有的基金闲置不用造成资源浪费， 该制度实施后， 能够让基金流动起来， 实现资源的优化配置， 提高资源的使用效率。

　　(2)提升参保居民门诊保障待遇水平。按照规定，在一个结算年度内，居民门诊统筹基金支付费用实行累计计算，年度最高支付限额200 元，每日每次最高支付限额

　　50 元。未使用的本年度支付限额度不结转至下年度。

　　(3)提升政府的公信力。统一标准之后，群众有了统一的认知，而且该制度切实保障了群众的利益， 无形中拉近了政府与群众之间的距离， 提升政府公信力。

　　3. 问题

　　(1)宣传推广难。 制度出台之后， 文件过于繁琐， 晦涩难懂， 如何将制度接地气让群众理解以及如何服务于不同的人群成为一道难题。

　　(2)相关配套设施更新慢。门诊统筹制度出台后，相关报销系统的更新、人员的培训等问题会显现出来。

　　(3)办事流程繁琐。制度出台之后，办事流程会比较繁琐，先报名登记再审批等等程序有可能完成周期比较长， 群众办事效率低。

　　4. 对策

　　(1)坚持“ 优”化办事流程，打造高效型医保经办机构。 对标一流， 科学设置服务窗口职责， 简化各项办事程序，出台为民排忧解难的“ 1231”工作新举措。住院登记备案快捷。为方便参保对象外出住院直接补偿，县医保中心开通电话登记备案服务， 上班期间打电话登记即可， 无需奔波来中心窗口。 同时公开综合服务窗口负责人手机号码， 二十四小时待机， 方便参保群众就医登记。 医药费用审核报销快捷。 就特殊群体 (贫困户、特药使用患者等)县外非直补住院花费多、个人垫付困难的情况，中心开通绿色通道，做出“ 县外非直补住院来中心报销最迟七日内审核办结”的承诺。为信守这一承诺，审核科工作人员加班加点，保证3 日内完成医保报销系统清单录入及审核。 报销支付到账快捷。对已审核的参保患者报销医药费用， 基金科及时进行单据核对，快速录入银行支付系统，保证报销金额2—3 个工作日快捷到达患者银行卡中。

　　(2)坚持“ 实”化工作作风，打造务实型医保经办机构。坚定服务理念， 扎实工作作风， 对医保业务知识学习每半年进行一次闭卷考试， 以考促学提素质， 以学促做提能力， 以期达到个个锻炼成为 “ 问有答， 答而准， 愿办事， 办成事” 的服务能手。

　　中心还邀请礼仪老师， 对全体人员尤其是窗口工作人员， 从仪表着装、 言行举止、 沟通交流等方面深入进行了服务礼仪培训，确保工作人员将服务礼仪有效融入医保服务工作。

　　(3)坚持“ 活”化服务方式，打造便民型医保经办机构。秉承“ 医保信息多跑路， 群众办事少跑路” 的理念， 创建医保微信公众平台， 开设了 “ 有问必答”栏目， 由中心支部班子成员随时随地、 第一时间为参保朋友答疑解惑。 为方便全县参保朋友“ 网上办、 预约办”， 医保中心开通了医保业务视频彩铃， 打通参保朋友办事“ 最后一公里”。 入驻 “ 抖音” “ 快手” 平台， 推出 “ 医保知识全知道”系列， 灵活宣传方式让广大参保朋友随时随地了解医保政策。中心还成立以党员牵头的巾帼便民志愿服务队， 每日有专人轮流在医保业务大厅， 开展业务咨询、 引导办理、 秩序维持等志愿服务， 始终贯穿于医保窗口服务工作的全过程。 开通贫困户绿色通道， 为建档立卡贫困人口提供特需特办服务。

　　(4)坚持“ 严”化工作纪律，打造阳光型医保经办机构。精心打造党建文化长廊， 将党建、 廉政、 医保业务、 特色理念等内容上墙。 为坚守廉洁自律底线， 有效提升医保服务质量。 同时， 要求中心全体人员作出廉政承诺， 通过微信平台公开办公电话， 畅通举报渠道， 接受各界监督。 做到服务行为零投诉， 树立阳光医保良好形象， 让参保患者真真切切、 实实在在享受到了医保服务带来的获得感和幸福感。

　　【知识运用】

　　门诊统筹制度和 “ 三晋保” 出台后引发了大家的讨论， 有人认为完全不明白该制度的含义; 有人认为不会操作; 有人认为最后无法惠及到自身， 与自身利益无关; 你怎么看待?

　　【评分要点】

　　(1)能够对门诊统筹制度和“ 三晋保”出台进行表态。政府政策出台的初衷是为了更好地保障人民群众的利益，而且这样做是有意义的。

　　(2)可以认识到门诊统筹制度和“ 三晋保”出台后出现的一系列问题。群众不明白该制度的含义; 群众不会操作; 群众认为无法惠及到自身， 与自身利益无关等问题。

　　(3)能够认识到出现这些问题的原因。如前期考虑不全面;应急预案未准备齐全;宣传工作不到位， 宣传形式死板单调等。

　　(4)能够提出合理的对策。 应急预案准备要提前预设有可能出现的问题， 以做到以不变应万变; 针对不同人群使用不同的宣传方式， 要做到通俗易懂喜闻乐见， 可以采取小视频或者漫画的形式为群众进行政策解读; 挑选宣传内容， 做到宣传有重点， 宣传侧重与群众利益息息相关的内容等。