临床医师实践技能考试得分点

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　　看点01

   　病史采集答题技巧

　　(一)现病史

　　1.根据主诉及相关鉴别询问

　　①××症状的发病诱因(着凉、淋雨、劳累、饮食、药物、情绪、外伤等)。

　　②××症状的特点：(强度、类型、部位、性状、次数、时间缓急、加重及缓解因素等)。

　　③伴随症状(与症状相关的变化部分，与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状)。

　　2.诊疗经过

　　①是否曾到医院就诊，做过哪些检查(如到医院做过的检查项目)。

　　②治疗情况(具体治疗“药物”、方法、用量、疗效及病情演变过程，疗效如何)。

　　3.一般情况(发病以来饮食、睡眠、大小便、体重、精神状态等)。

　　(二)其他相关病史

　　1.有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。

　　2.有无相关病史(有无类似发作史，有无××病史，有无××家族史，必要时女性病人应询问月经史、婴幼儿询问喂养史)。

　　看点02

　　病例分析答题技巧

　　1.抓紧时间答题，答题时间只有15min;

　　2.诊断：包括主诊断+副诊断，主诊断只考大纲要求内容，再者，二者必须写全，否则不能满分;

　　3.诊断依据：每个诊断需分别写出诊断依据;

　　4.鉴别诊断：只写鉴别诊断名称，不写理由;

　　5.治疗：治疗原则细化，包括治疗原则、具体措施、支持治疗、辅助治疗措施、健康教育、手术治疗等。

　　看点03

　　体格检查

　　(一)一般检查

　　1.体温测量

　　a.检查前体温计读数<35℃;

　　b.擦干腋窝;

　　2.血压测量

　　a.打开血压计，水银柱应归0;

　　b.气袖松紧度适宜，以可放进一个手指为宜，其下缘置于肘窝以上2～3cm;

　　c.听诊器不可放置在气袖下，应放置与肱动脉上;

　　d.测量完毕，向考官报告血压值

　　3.皮肤

　　a.检查蜘蛛痣时用棉签或火柴杆按压蜘蛛痣的中心，其放射小血管消失，去除压迫后蜘蛛痣又复现;

　　b.瘀点：皮下出血点直径<2mm，瘀斑：3～5mm，瘀斑：>5mm;

　　4.淋巴结

　　a.淋巴结检查顺序：颌下→颈部→锁骨上→腋窝→滑车上→腹股沟(从上向下);

　　b.头颈部淋巴结检查顺序：耳前→耳后→乳突区→枕骨下区→颌下→颏下→颈前三角→劲后三角→锁骨上淋巴结;

　　c.腋窝淋巴结检查顺序：腋尖群→中央群→胸肌群→肩甲下群→外侧群;

　　(二)头颈部检查

　　1.眼部

　　a.左侧→左上→左下→右侧→右上→右下，呈“H”;

　　b.眼球六向运动时，示指尖距被检者30～40cm;

　　c.检查集合反射时，示指从1m外移至距眼球5～10cm;

　　d.检查间接对光反射时，用手遮住光线;

　　2.扁桃体分度

　　I度：不超过咽颚弓;

　　II度：超过咽颚弓;

　　III度：达到或超过咽后壁中线;

　　(三)胸部检查

　　1.胸部视诊

　　a.前胸部计数肋骨、肋间隙的标志是胸骨角(Louis角)，其两侧于第二肋相连;

　　b.后胸部计数椎体的标志是第7椎棘突，即被检者低头时，最突出部位;

　　c.后胸部计数肋骨的标志是肩甲下角，平第7或第8后肋;

　　2.肺部叩诊

　　a.肺尖叩诊技巧：找到斜方肌，定位其前缘中点，向外叩诊2.5cm，做标记，向内叩诊2.5cm，做标记，二者连线，即为肺尖的宽度;

　　b.肺下界叩诊技巧：找到右侧乳头，沿锁骨中线向下叩诊2个肋间(即第6肋间);在腋中线叩诊，自上而下沿右侧乳头向下叩诊4个肋间;在肩甲下线，即平第8肋间，向下叩诊2个肋间，即为肺下界;左侧不叩诊左锁骨中线。

　　3.心脏触诊

　　a.检查心包摩擦感最佳条件为坐位、稍前倾、呼气末、收缩期;

　　b.心包摩擦感是舒张期和收缩期双向的粗糙摩擦感，但收缩期明显;

　　4.心脏叩诊：

　　a.心左界：正常成人第V、IV、III、II肋间距胸骨中线分别为8cm、6cm、4cm、2cm，标记为第V乳头垂直线内约1cm;

　　b.心右界：从第IV肋间叩，即从右乳头所在的肋间叩起，距胸骨右缘约2cm;第III、II肋间即为胸骨右缘;

　　5.腹水：

　　移动性浊音阳性提示腹水量大于1000ml，水坑征提示大于120ml，液波震颤提示大于3000～4000ml;

　　6.几个反射中枢：

　　上腹壁反射——T7-8

　　中腹壁反射——T9-10

　　下腹壁反射——T11-12

　　肱二头肌反射——C5-6

　　膝反射——L2-4

　　(四)基本操作

　　1.普通部位得消毒顺序

　　自内而外，自上而下;特殊(如感染，造瘘口等)部位消毒由外而内;

　　2.肥皂水洗手

　　采用三段式刷手法，每一段3min，总共10分钟，刷手至肘上10cm，泡至肘上6cm，泡5min;需要连续施行另一台手术，如果手套未破，可不用重新刷手，仅需浸泡70%酒精或0.1苯扎溴铵溶液5分钟，再穿无菌手术衣和戴手套。若前一次手术为污染手术，则连续施行手术前应重新刷手。

　　3.穿好手术衣后的无菌区

　　肩部一下腰部以上的胸前，两侧腋中线以及双手，双臂;

　　4.脱手术衣

　　先脱手术衣，再脱手套，应在手术室内比较空旷的区域穿无菌手术衣;

　　5.戴手套

　　a.选用适合自己的手套，手套过大或过小都不利于手术操作;

　　b.在未戴手套前，手不能接触手套外部，戴好手套后，手套外面不能接触皮肤;

　　c.如手套外面有滑石粉，需要无菌盐水冲洗;

　　d.手术开始前，可在空旷区域双手放于胸前;

　　6.换药与拆线

　　a.无菌操作原则

　　b.三先三后原则换药次序先无菌伤口，再污染伤口;先污染伤口，再感染伤口;先普通感染伤口，再特殊感染伤口，如气性坏疽、破伤风、结核、耐药金葡菌等;

　　7.吸氧术

　　a.严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，即防火、防震，防油、防热;

　　b.患者吸氧过程中，需要调节氧流量时，应当先将患者鼻导管取下，调节好氧流量后，再与患者连接。停止吸氧时，先取下鼻导管，再关流量表;

　　c.吸氧时，注意观察病人脉搏、血压、精神状态等情况有无改善，及时调整用氧浓度;

　　d.湿化瓶每次用后均须清洗、消毒;

　　e.完毕后注意记录吸氧病人信息、开始时间等;

　　8.吸痰术

　　a.严格执行无菌操作;

　　b.吸痰动作要轻柔，以防止损伤黏膜;

　　c.痰液黏稠时，可配合扣背、蒸汽吸入、雾化吸入等方法使痰液稀释;吸痰中患者如发生紫绀、心率下降等缺氧症状时，应当立即停止吸痰，待症状缓解后再吸;

　　d.小儿吸痰时，吸痰管应细些，吸力要小些;

　　9.开放性伤口一期缝合指征

　　a.伤后6～8小时;

　　b.伤口污染较轻，且不超过8～12小时;

　　c.头面部的伤口一般在伤后24～48小时;

　　d.不满足以上条件，只清创不缝合。

　　10.胃管置入术

　　a.插管动作要轻稳，插入14～16cm时，嘱患者做吞咽动作，以利于操作;

　　b.昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部时约15cm，左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需长度;

　　11.三腔二囊管止血法

　　a.胃管插入深度45～55cm，三腔二囊管插入深度为50～65cm;

　　b.食管囊充气量为100～150ml，胃管囊充气为150～200ml，管端牵引重量为0.5kg;

　　c.充气先充胃气囊，再充食管气囊;d.放气先放食管气囊，再放胃气囊;

　　12.导尿术

　　a.普通导尿男病人插入尿道为15～20cm，松止血钳，见尿后退出至无尿再插入2cm;

　　b.Foley导尿管男病人插入尿道为15～20cm，松止血钳，见尿后退出至无尿再插入7～10cm，球囊注水15～20ml;

　　c.普通导尿女病人，插入尿道约6～8cm，松止血钳，见尿后退出至无尿再插入2cm;

　　d.Foley导尿管女病人插入尿道为6～8cm，松止血钳，见尿后退出至无尿再插入7～10cm，球囊注水15～20ml;

　　13.胸腔穿刺

　　a.胸腔穿刺抽液：肩甲下角或腋后线第7～8肋间、腋中线第6～7肋间、腋前线第5肋间;

　　b.胸腔穿刺抽气：锁骨中线第2肋间或腋中线第4～5肋间;

　　14.腹腔穿刺点

　　a.平卧位：左下腹部脐与左髂前上棘连线中外1/3处;

　　b.平卧位：脐与耻骨联合连线中点上方约1cm、偏左或偏右1.5cm;

　　c.侧卧位：脐水平线与腋前线或腋中线延长线相交处;

　　15.骨髓穿刺术

　　a.髂前上棘穿刺点：病人取仰卧位，于髂前上棘后1～2cm的髂嵴，取骨面较宽较平处;

　　b.髂后上棘穿刺点：病人取侧卧位，取髂后上棘最突出部位;

　　c.胸骨穿刺点：病人取侧卧位，取胸骨中线第2肋间水平;

　　16.腰椎穿刺术

　　a.穿刺点相当于第3~4腰椎棘突间隙;

　　b.成人进针深度约4~6cm，儿童约2~4cm;

　　c.嘱患者去枕平卧4-6小时。

　　17.动、静脉穿刺术

　　a.必须严格无菌操作，以防感染;

　　b.一次穿刺失败，切勿反复穿刺，以防损伤血管;

　　c.如抽出暗黑色血液表示误人静脉，应立即拔出，压迫穿刺点3～5分钟;

　　18.脊柱损伤的搬运

　　搬运时必须保持脊柱伸直位不能屈曲或扭转，三人或四人施以平托法使模拟人平稳移到木板上(禁用搂抱或一人抬头、一人抬足的搬运方法);

　　19.人工呼吸

　　a.口对口人工呼吸时一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其闭塞，以免漏气;

　　b.按压-通气比率为30：2，对于婴儿和儿童，双人CPR时可采用15：2的比率;

　　c.按压频率与力度：速率80-100次/分，下压深度3-5cm;

　　20.四肢骨折现场急救外固定术

　　a.有创口者应先止血、消毒、包扎，再固定;

　　b.用绷带固定夹板时，应先从骨折的下部缠起，以减少患肢充血水肿;

　　c.夹板应放在骨折部位的下方或两侧，应固定上下各一个关节;

　　d.大腿、小腿及脊柱骨折者，不宜随意搬动，应临时就地固定;

　　e.固定应松紧适宜，以免影响肢体远端血供;

　　(五)多媒体机考

　　1.心脏听诊

　　a.二尖瓣听诊区：心尖搏动最强点，即第5肋间、左锁骨中线内0.5～1.0cm;

　　b.肺动脉听诊区：胸骨左缘第2肋间;

　　c.主动脉听诊区：胸骨右缘第2肋间;

　　d.主动脉第二听诊区：胸骨左缘第3肋间;

　　e.三尖瓣听诊区：胸骨左缘第4～5肋间;

　　2.心电图阅读口诀

　　小三大五窦速缓——同一导联RR间距<3个大格为窦速，RR间距>5个大格为窦缓;

　　三五之间无异变——同一导联RR间距在3～5个大格之间为正常;

　　一度三度阻滞剂——I度和III度房室传导阻滞表现为心率整齐，即RR间距相等;

　　缺血梗死ST——心肌缺血表现为ST段压低，急性心肌梗死表现为ST段抬高，病理性Q波;

　　P波缺如室上速，心率整齐难不住——室上速表现为P波缺如，少数交界性早搏变现为P波倒置;

　　V1和V5区分右和左——区分左、右束支阻滞及左右心室肥大的右和左，分别看V1和V5的QRS波;

　　V1上为有，V5上为左——V1R波向上，为右束支传导阻滞或右室肥大，V5R向上，为为左束支传导阻滞或左室肥大;

　　宽大是完束——V1或V5导联的QRS波宽大，R波呈M型，为完全性束支传导阻滞;

　　高尖为室肥——V1或V5导联的R波高尖，为心室肥大;V1的R波高尖大于1.0mV(2大格)为右心室肥大，V5的R波高尖大于2.5mV(5大格)为左心室肥大;

 

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